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医保问题答疑

医保问题整理

异地生育待遇申办
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介绍:

资料:生育员工身份证原件复印件、住院发票原件、出院证原件、出生医学证明原件复印件。

提交上述资料,一并递交参保的医保局柜面生育窗口,填表申办即可。(生育之日起一年内申办)无需异地报备

       注:不能在当地刷医保卡报销结算哦!


本地生育待遇申办
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介绍:

       在本地医院生育且刷卡结算已经报销了“生育医疗费”的

       在结算出院的次月底,进入医保网上系统的“生育津贴申报(成都市参保单位使用)”界面,输入员工身份证号码后,点击查询即会弹出该员工的生育信息,认真核对好员工相关信息确认无误后,手动点选单位银行账户信息,再点击“核定”即申报成功;

       后续等待系统审核通过后将“生育津贴”拨款到账即可。(出院后的次月底进入系统操作应该才能看到推送出来的数据哈!)


生育待遇拨付表如何导出打印
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介绍:

拨付款到账,系统就可以导出拨付表,没到账的时候就暂时不能导出。

生育险参保享受待遇期限
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介绍:

       成都本地连续参保生育险满足6个月以上生育的,属于生育险待遇范围。(2022年8月4日文件调整)

        也就是说:在成都连续不间断参保生育保险缴费满6个月后,在第7个月(及其以后)生育的属于待遇报销范围。

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生育津贴用途
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介绍:

生育津贴是拨付给用人单位的,是用人单位必须用于女职工在生育、产假期间应的工资、福利待遇的。

费用不足以支付的,其差额由女职工所在单位补足。《成都市生育保险办法》


生育津贴是咋计算滴 成府发〔2012〕29号
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介绍:

津贴计算公式:生育津贴=以职工生育时所在用人单位(本质上就是参保单位)上年度职工月平均参保基数之和/365天*产假天数

                        (注意:这里的“产假天数”是指《成都市生育保险办法》规定的顺产98天,难产+15天,多胞胎+15天/多一个)


生育险医疗费报销
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介绍:

生育医疗费为:生育险办法规定生育医疗费为定额报销,顺产2000元、难产3000元;另外还有定额的产前检查费700元;此款项是直接报销给员工的。(产前检查费是同步自动报销,无需其他资料)

本地住院生育的,在出院的时候刷社保卡结算即可自动扣减报销掉以上金额。

异地住院生育的,其生育医疗费就与生育津贴申报的时候一并拨付给单位,单位将“生育医疗费”全额转付员工作为报销金额。


生育险待遇申办
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介绍:

1、成都本地刷社保卡结算出院的次月底,进入这个模块进行操作。

2、其他情况的生育待遇申办,均需提交资料递交柜面申办。

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目前男职工生育假的规定
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介绍:

四川省《计划生育条例》第二十六条  给予男方护理假 20天,育儿假(娃不足3岁)10天/年(累计)。

        注意(条例规定:生育假视为出勤,工资福利待遇不变)


目前女职工生育假的规定
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介绍:

《女职工劳动保护规定》   (2012年4月28日通过)

        第七条 女职工生育享受98天产假,其中产前可以休假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。。

       第九条 对哺乳未满1周岁婴儿的女职工,用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动。用人单位应当在每天的劳动时间内为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间;女职工生育多胞胎的,每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。

《四川省人口与计划生育条例》  (2021年9月29日修订)

       第二十四条   符合本条例规定生育子女的夫妻,除法律、法规规定外,延长女方生育假六十天,给予男方护理假二十天。生育假、护理假视为出勤,工资福利待遇不变。

       子女三周岁以下的夫妻,每年分别享受累计十天的育儿假(2021年10月1日实施);

四川省《中华人民共和国母婴保健法》实施办法  (2018年7月26日通过)

         第二十四条 实行纯母乳喂养的女职工增加一个月产假,产假视为出勤。

                                                  注意(条例规定:生育假视为出勤,工资福利待遇不变)


“统筹支付"这个统筹是啥意思?
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介绍:

医保的缴费,一部分是计入到个人账户金,也就是大家医保卡里每月上账的那点“门诊费”,是平时自己用来买药或者门诊、住院治疗时支付个人承担部分款项的;另一部分就是进入的医保统筹基金,所有参保人员的这部分款项是全部统一存放在医保管理的统筹基金库中,待参保人员生病治疗时,就是用此库中的款项来进行医保待遇的报销,这就是“统筹支付”。

异地备案操作
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介绍:

四川医保--医保服务--医保公共服务平台--异地就医备案--进入申办

成都医保 起付线标准
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介绍:

第十一条  (统筹基金起付标准)

    统筹基金起付标准按医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元


因申报工伤认定 未认定的如何赔付
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介绍:

认定为工伤,后续提交住院资料资料申报工伤治疗待遇拨付即可;

不予认定的,持不予认定通知书+住院资料向医保局申报意外受伤调查赔付。


城乡居民医保险 转换 职工医保
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介绍:

       城乡居民医保险的参保人员在参保状态时,与用人单位建立劳动关系的,应随用人单位参加成都市城镇职工基本医疗保险,(办停城乡居民医保后参保职工医保)从接续参保之月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

       城乡居民医保险的参保人员在保险年度结束后,四个月内接续参加成都市城镇职工基本医疗保险,从接续参保之月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。


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